TMC701的部落格

溝通與同理心的訓練
黃曉峰 醫師



壹、緣起：
這一章的內容，最初只是我在2001年的讀書報告：在我閱讀的由Dr. Robert Buckman 在1994年所著的 “How to break bad news-A guide for Health Care Professionals”(1)後，對書中將病情告知的過程化約成簡單而實際可行的步驟，感覺如獲至寶，因此迫不及待地與我的同事、同學們分享。漸漸地，我注意到自己所接觸的病家或是由同事們所轉述的案例中，許多與書中所述相互印證的溝通經驗，於是我將原本書中所舉的國外病人的情境替換成身邊的例子，加上自己在實踐中與病家對談的心路歷程，自我剖析身為醫師為難之處，更能為同事們接納，成為我在院內甚至院外在職教育常講的題目。
在累積了不少的上課經驗後，2005年8月自告奮勇接下「安寧療護專業人員訓練課程」中的「溝通與同理心訓練」的課程。在原講者—台灣安寧照顧之母—趙可式教授的認可下，與社工師及護理師搭配，為有志於從事安寧療護的醫療同道提供國內極少見的溝通訓練課程。在課程中受學員肯定之餘，也增加了受邀到各醫院演講的機會，讓這些整理好的架構分享給更多同仁。2006年底，在衛生署國民健康局的指導下，由康泰醫療教育基金會將這些上課內容製作成DVD自學教材(2)，並放在國民健康局的「健康九九衛生教育網」網站上，讓醫護社工人員有機會在學生時期及進入醫療場域之初，就具有正確的溝通能力與態度，讓醫病的對話也成為具有療效的利器。
在醫策會的帶領下，畢業後一般醫學訓練積極地在各醫院推行的同時，人際關係與溝通成為醫師的核心能力之一。為了讓醫師教師們有具體的教學方法，我整理了在教師研習會所呈現的資料，依照「知識」、「技巧」與「態度」呈現，希望能有助於資深與資淺醫師對溝通的教學相長，並且對醫病溝通不斷反思與練習後，能感到更有能力與自信。

貳、關於溝通的知識(Knowledge)
目標：
知道溝通能力不足之處
知道溝通不良的後果
知道運用理性說明解釋(Factual Response) 與同理性回應(Empathic Response)的不同時機
一、從醫病溝通實例反思問題癥結為何？
在安寧病房有時聽到末期病人提出一些令人難以回應的問題：「我的病治得好嗎 ? 」、「我想要好起來！」、「可不可以開刀把這個瘤拿掉？」，或是因乳癌轉移到脊椎致下肢癱瘓病人問：「我能不能再起來走? 」、年輕病人的媽媽對你說： 「他還那麼年輕，不應該這樣比我先走了！」 這些問題的答案很明確：不可能、沒辦法、不行、原本就不是年長的才會死；但稍有經驗的醫療人員都知道這樣直接的回答是不妥的。只是，這些有時被我們貼上標籤：「他還在否認期」的問題，要如何回應呢？
而且，不是只有面對末期病人時才有遭遇這種困難的對話。

[ 案例 ]：
有一位母親(本身是護理人員)她的女兒在幼稚園中班的時候，被老師注意到兩邊的聽力似乎不一樣；在老師的提醒下，她帶女兒到開業同仁診所，檢查後診斷為【一耳嚴重聽力受損】。她於是帶著女兒到醫學中心複查，重做聽力測驗；再回診的時候，醫師看著報告說：「這幾乎聽不見、也不用帶助聽器了。」很簡潔的回答，包含了預後(幾乎聽不見)和處置(不用帶助聽器)。說完報告之後，醫師看看母親、母親看看醫師，醫師開口說了一句：「下一位！」
多年之後，這位母親對於醫師這樣的反應仍然耿耿於懷。

我在上課時問同學，如果是你，說完報告之後，如果母親沒有特別問什麼問題，醫師還須要說些什麼？
大家腦力激盪，得出以下答案：
 以前病患的經驗、曾出現的問題、是否有病友團體、有哪些社會資源…
 之後照顧要注意的地方、學習上的問題、如何和學校老師配合…
 造成的病因是什麼、是否會影響另一耳…
這些答案，其實有一個共通點：都是在「理性的層次」，它們都是提供訊息以便讓這位母親更了解現況並且知道未來該如何照顧或教養這個女兒。

問題是，這位母親在十年後跟我分享這個故事時，描述她聽了醫生的說明後，腦中一片空白，隔了一年，孩子要上小學了，才開始問：那我要如何照顧她，有什麼要注意？
也就是說，即使醫師當年說了我們腦力激盪所提到的內容，但是她「腦中一片空白」，所以仍然會「有聽沒有見」！那麼，我們努力說明解釋十分鐘，就浪費十分鐘；解釋三十分鐘，就浪費三十分鐘；多麼不值得啊，我們從事醫療的人很忙的，怎麼能這樣浪費時間。
如果是我們在現場，能不能注意到身為媽媽，她可能有的情緒：罪惡感、茫然、想要再尋求第三意見（否認）、失落、失望、怎麼會這樣？她還那麼小？？？？
這些念頭盤據她的腦中，會讓她根本聽不見醫生的說明。

曾有研究指出：病人對醫生溝通技巧拙劣的不滿意，遠超過對技術能力不足的不滿意(3)。
病人為什麼對醫生不高興呢？
病人不高興，一則是因為聽到的是壞消息，再者，醫生說壞消息的方式：只顧著講不顧著聽、醫生說一堆專有名詞、醫生像是向下宣布事情而沒得商量。(1)
仔細想想，醫院中其實充滿了壞消息。除了產科還有好消息(可是都是期待中的好消息：母子均安；稍有不如預期中的狀況，仍然是壞消息)，其他消息只是「嚴重的壞消息」與「輕微的壞消息」的區別；最好的情況，也僅止於「復原」或說是「恢復原狀」。既然病人離開醫院前，聽到的都是大大小小的壞消息，因此假設病人聽完醫師的話都會有情緒，大概並不為過。如果這時再加上醫生說壞消息的方法都未經教導及適當學習，只能在錯誤與糾紛中摸索，那麼病人只好繼續生氣了。
更重要的問題是，當我們醫療人員最後也變成家人甚至是病人時，就輪到我們生我們的醫生的氣了。而將來照顧我、告訴我壞消息的醫生，很可能就是我們現在的資淺同事或同學！
於是我更有使命感，把握機會訓練後進者。

二、難以回答的問題有什麼共通點？
JAMA在 2004有篇文章提到溝通的困難，在於(4)：
他們不知道他們不知道什麼
我們不知道他們不知道什麼
我們不知道我們不知道什麼

第一個困難是，病人和家人對於他們所面臨的醫療問題所知有限，不知道需要問什麼，或者問不到重點。有時期待太高，以為醫院裡什麼病都可以醫好，不知道醫療的不確定性與侷限性。有時自以為是、堅持己見、聽到別人怎麼說，就當成是金科玉律來要求醫療人員，一知半解，不知道醫學之浩瀚。
第二個困難是，我們醫療人員不知道病人和家人已經知道了哪些、尚不知道的是哪些，不知道對他們而言哪些訊息是最急於想知道、或者哪些訊息具有某種特別意義的。
第三，我們醫療人員對於疾病造成的生理變化知道許多的細節，但是對於疾病所造成病人和家人的社會關係上的、心理上的、以及靈性上的衝擊，卻一無所知；然而這些衝擊卻往往影響著病人和家人的決策進行。

簡而言之，面對病人或家人所提出的問題，如果是生理層面，是理性層次所需要理解的問題，那麼醫療人員就提供清楚的說明解釋，直接回答；如果他們提出的是一個難以回答的問題，是帶有情緒的、是靈性信仰問題或人生價值觀的質疑、是不合理的要求治療或拒絕治療、已經回答了n次的問題，那麼就不宜直接回答，應該想一想是否有潛藏在底下的unspoken question？

三、若P則Q
在這裡我們回顧一下高中數學課學過的「理則學」，開頭提過這樣的公式：

P → Q
≡～Q → ～ P

這段公式的讀法是：「若P則Q；全等於：若非Q則非P」
理則學說，如果P是因，會造成Q的這種結果，那麼相同的因果關係之下，當我們看到結果是Q的相反，我們可以推論其原因也是P的相反。
這個數學公式和醫病溝通有什麼關係？
我們向病人及家人說明解釋疾病的成因、現狀的變化、以及未來可能面對的問題，就是提供他們理性層面可以理解的眾多因素，希望透過理性因素的討論，達成一致的理性的決定。也就是：

若：考慮理性的因素Þ則：提出理性的要求或者達成理性的決定

醫療人員不厭其煩地向病人與家人說明病情，就是為了協助他們做一個他們認可的正確決定，而且希望是理性的決定，包含了對可能後續狀況的理解與接受。醫病雙方就可以達成共識，攜手一同對抗疾病。
如同在醫學倫理討論中，對於「有效的同意」其前提是：有理解能力的(competent)病人，在充分的告知下(informed)，依其自由意志(voluntary) 做決定，三個條件缺一不可。(5)

在這樣的邏輯下，當我們遭遇到一個病人或家人的問題或是狀況，我們覺得不合理(~Q)，就應該去探求其原因，這些不合理的原因(~P)是些什麼。

若：考慮理性的因素Þ則：提出理性的要求或者達成理性的決定

≡ 若：不合理性的要求或決定Þ則：不在理性層次的因素(在干擾決定)

這些干擾理性決策的「不在理性層次的因素」，就是在社會、心理、靈性上所產生的困擾；而我們儘管對疾病的生理變化、未來的治療選項與疾病後續發展知之甚詳、甚至可以查考實證醫學的最新資訊，但是對病人家人因為生病而在這些層次所產生的困頓，一無所知，這也就是JAMA所提到的「我們不知道我們不知道什麼」的這些事。
我們回想在真實的醫療場域中，當醫療人員遇到病人或家人提出不合理的要求或決定、令我們感到委屈的質疑、或是出現我們感到不合理性的情緒、甚至是令我們害怕會有糾紛的怒氣時，我們會認為他們沒有聽清楚、沒有了解清楚，我們的反應大多是再「耐心解釋、詳加解釋」、解釋、解釋、再解釋。
這就變成： ～Q → P、P、P、P......
如果這是理則學的考試，這一題馬上扣分。
如果這是醫院中的對話，這個非理性的情境會讓我們開始不安，接著努力地去解釋再解釋，很多時候也的確種下糾紛的種子！
既然我們感到「不合理性」，我們就值得去探究這樣的決定背後，究竟交雜著哪些理性層次以外的社會、心理、或是靈性層次的問題。

我所服務的醫院剛成立「一般醫學內科病房」時，有一次我與病房總醫師有這樣的對話：

Q(我): 請問，一般醫學內科病房與其他病房有什麼不同？
A(總醫師): 這裡重視的是全人醫療！(聽得出他對於能自己參與其中感到驕傲)
Q: 所謂「全人醫療」指的是什麼？(我聽到這四個字，耳朵也立了起來)
A: 就是從頭到腳、從裡到外，各個器官系統都要注意到。
Q: 喔，是physical dimension 的total care，很好！那社會、心理、靈性的total care 呢？
A: 這些也很重要...
Q: 那麼這病房中有自己的社工師？心理師？靈性關懷人員？

當然，這些專業人員並不在一般醫學的病房中；只是，沒有資源投入，很難想像會有成果出現。我們對「全人醫療」的堅持，恐怕得設法加強醫療人員對社心靈的了解，以期具有觀察、篩選與初步回應的能力，之後能轉介給適當的專業人員。
溝通的重點在於聆聽，而不只是說話或告知的技巧；不要以為溝通就是「傳遞訊息」給另一個人，它還包含聆聽、知道何時該聽而何時該靜默、何時該說多少而何時該保留一些、以及如何根據我們要溝通對象的不同而有所修飾。(6)

四、對病人或家人適當回應：理性層次的「回答」或是理性以外層次的「同理」
前文中提到的Dr. Robert Buckman提到醫療人員對其所面對的問題通常採取的五種回應中，有些是必須避免的：(1)
Factual response提供事實：進行衛教、說明、告知、解釋、建議…
Aggressive response 攻擊性回應：如果病人對自己的攻擊就予以回擊，他罵我，我就頂回去！如果說是要辯論，我們一定能辯贏，畢竟是我們自己的專業；但是言語上勝利了，對話的管道也就隨之關閉了。應該避免！
Judgmental response 批判性回應：病人經常應該為他的疾病或所受的傷害負責，尤其是當他原本知道該如何才是正確的。愛之深、責之切，有時我們必須扮演種「怒目金剛」、「當頭棒喝」的角色。但是當面的批判，能夠改變多少認知或行為，恐怕很多人都有不佳的經驗，也應該避免。
Reassuring response 安慰性回應：家屬們總是說：「醫生，你說一句勝過我們說一百句。」所以我們安慰一下病人的悲觀心情，總可以吧！但是心理諮商專家提醒我們：輕率膚淺的「安慰」話語不僅無濟於事，常常還產生反效果，讓受創的人再次受害！更覺得自己的痛苦無人能了解，多說無益，於是更加封閉自己，不再與外界交流！(7)這種回應方式仍然應該避免：「不要想那麼多！過去的事就讓他過去吧！」
「要勇敢！想想那些更不幸的人吧！」
「看開一點，就當做沒發生過！」
「我能了解你的感受，那沒什麼大不了的！」
「我都走過來了，你一定也可以！」
「世上不如意的事，十之八九！」(7)
Empathic response 同理性回應：辨識情緒的存在，幫他說出這樣的情緒，並且接納這樣的情緒。

簡單地說，適當的回應，通常是提供事實說明、或是給予同理性回應，兩者擇其一；既然醫療人員已經習慣給予解釋說明，因此我們最需要再加強的能力，就是如何給予「同理性回應」。
知道何時需說明，而何時需同理，就如同兩個無線電通話器要對好通話頻道一樣重要；如果沒有對好頻道，最好的情形，是「說了等於沒說」，浪費時間。例如：病人面對一連串的壞消息，需要有人同理其失落情緒，卻得到許多的(理性層面的)說明或建議，但是病人仍陷在他的情緒中，這些說明只像是耳邊嗡嗡的雜音，無法發揮功用。相反的，有人在面對失落時，強打起精神維持理性思考，努力要面對問題，這時沒得到說明建議卻接受到同理的語言將他拉回情緒，干擾到做好決策的希冀。

有位16 歲女孩，8歲時診斷患有Leukemia，開始接受治療。在一連串化療、緩解、復發、再化療的歷程後，疾病進展到化療已經沒有明顯療效，因而暫停化療。媽媽在宗教師前來探訪時，跟宗教師說：「如果她走了，我不知道自己能不能活下去！」宗教師想鼓勵她、安慰她，說：「你要勇敢喔！要想一想還有老二和先生需要你照顧！」(但自己也覺得沒有安慰到)

沒有對好頻道，最糟的情形，是「小的情緒被火上加油」，醫病雙方無法繼續溝通，以往的努力一筆勾銷！醫療人員感受到「無端的」怒氣，擔心醫療糾紛的出現，於是採取更多防衛性語言及防衛性醫療，於是治絲益棼，糾結越解越緊。
如果病人或家人提出的問題，明顯是需要對於現況說明或對未來建議，就給予說明(詳如下節)；如果這些問題，是關於社會關係、心理或靈性的問題，就不要急著給答案，而是先同理看看。



參、關於溝通的技巧Skills
目標：
熟悉病情告知的 SPIKES結構
熟悉同理性回應的方式：以三段話為例
熟悉同理-說明-再同理的三明治結構

Dr. Buckman 在書中將病情告知會談的過程，分為六個步驟，清楚說明。作者在後來為其他癌症書籍所著的專章，將他提出來的會談結構，縮寫成SPIKES，也成為被廣泛引用於醫病溝通的教科書或文章中(8)。
一、病情告知會談的SPIKES結構
表1. 病情告知的SPIKES結構
病情告知的SPIKES
Step 1. Setting：準備動作
Step 2. Perception：弄清楚病人已經知道多少
Step 3. Invitation：弄清楚病人希望知道多少
Step 4. Knowledge：訊息分享
Step 5. Empathy：對病人的心情做適當的回應
Step 6. Strategy：擬定治療及追蹤計畫

這個SPIKES結構簡述如下：
Step 1. Setting：準備動作
場地安排方面，注意能在一個不容易受到干擾的地方，能夠彼此坐下來，保持目光齊平。理想的相對位置是椅子成90度角，那麼病人想注視醫生時稍轉45度就可以，而他想要沉思時，可以看著前方空白的牆，不會覺得我們擋在面前無所遁逃。這個位置也讓我們可以想給予安慰時，方便地拍拍對方的肩膀。(拍肩膀的動作，即使在不同的文化環境中，對大部分人們而言，是可以接受的身體接觸，不會令人太親密而感到被侵犯)
開場白也很重要。在正常的問候語、自我介紹之後，除非病人先發問，一般可以先問些身體症狀上的問題。如：你現在感覺如何？今天好嗎？以避免病人正因症狀所苦，無法與人深談。
在這樣的開場白，我們所想要傳遞的重要訊息，是我們在乎他的狀況，會談將是雙向的；並且盡量要求病人表達，藉此有機會評估他的症狀、精神狀態、語言能力等。

Step 2. Perception：弄清楚病人已經知道多少
接著，需要概括地瞭解病人對病情的瞭解，包括：前一位醫生(如果有的話)是怎麼說的、他自己覺得病有多嚴重、他預期未來會受多大影響。其重點，不在於他是否知道病理生理學上的變化或是疾病的名稱。
從病人的回答中，仔細分辨三個部分：(1)他對自己的疾病了解多少？與醫療團隊所知道的實情有多接近？(2)病人描述自己疾病的方式：話中有些什麼情緒、教育程度、叙事能力，並且注意他所使用的語彙或避免用到的字；(3)病人在描述當中的所呈現的情緒，包括語言與非語言的；對於這些反應，不必加以評斷。

Step 3. Invitation：弄清楚病人希望知道多少
這是病情告知關鍵的一步！好比是手術的切口：是手術中必要的步驟，而且必須在正確的部位上。如果病人沒有清楚地表達想知道或不想知道更多的訊息，我們就不知道自己是講太多還是太少。
但是，並不是問病人：「你想要知道你的病是什麼病嗎？」問病人是否要知道我們所知道的訊息，是要知道他是否願意明白地且全盤地談論病情。
醫師說的話不是病人唯一的訊息來源：病人會感受到自己身體好不好、病人知道到醫院是要作檢查或手術、他會聽到別的病人說的話，也會聽到其他工作人員之間的對話。如果醫師什麼也沒說，並不見得是一個簡單或是令人放心的好消息。
常用的用語像是：「如果情況比較複雜不容易說明，你是不是還是要知道到底是怎麼回事?」、「你要我告訴你這個診斷的所有細節嗎?」、「你通常是哪裡不對都要弄清楚，還是你只想聽聽治療的計劃?」、「你想知道到底身體哪裡不對的詳細情形，還是你只要知道重點? 」、「關於你的情況，我要把全部細節告訴你，還是你要我先跟另外甚麼人講? 決定了什麼再來跟你講就好？」藉著這些問題，讓病人自己掌握訊息的傳遞時機與訊息的量。

Step 4. Knowledge：訊息分享
由二部分組成。(1) 披露訊息：依照病人希望的時機與量，我們把訊息帶給病人；(2) 治療性對話：在我們說明一部分的訊息之時。傾聽並且瞭解病人對這訊息的反應並給予適當回應。這兩個部分需要同時進行。
首先，決定我們要談的事，從診斷、治療計畫、預後情形、支持給予等。病患在聽聞這些訊息時，有二項不容侵犯的權利：接受或拒絕任何我們提出的治療建議，並且對知道的消息產生反應、表達感受。
會談經過前面三個步驟，我們已經能夠知道病人對狀況瞭解的程度，以及他用哪些詞彙來描述他的瞭解–這是我們說明的起跑點。
我們可以增強(Reinforce)病人已經說對的部分，使用他的詞彙接著說下去，讓病人可以感到有信心、覺得狀況在掌握之中；同時知道他所說的我們聽到了，覺得我們把他的話當一回事。
對於病人需要再增加了解的部份，我們需要設法把「病人的感受到的問題」與「我們在醫學上的所知的現況」拉近距離。進行的方法，可以先小幅度地改變病人的瞭解，同時觀察他的反應。他的反應能使自己的認知接近事實的，就加以肯定以增強之；相反地，他的認知更加遠離事實時，則強調相關的醫學訊息。
要特別提醒的，是一次只說一部分，因為病人常常只能在我們所說明的一連串訊息中記得其中的一部份。當他說：聽懂了，然後呢？這時再繼續告訴他下一部份。就像與朋友分享一個大蛋糕時，第一次先切人家吃的下的一塊分給朋友；吃完了，才再切一塊。
當病人的期望與事實有個很大的落差時，先給預防針：「嗯，事情可能比你想像的要糟糕一點…」。有時需要用些適當的比喻，說一段故事，以便描述身體發生了什麼事。盡量說白話文，說病人聽得懂的話，而且反覆地請他覆述一下，檢查他聽懂了沒？對於重要的訊息有些強調的方法，如：重複說重點、使用圖表或書面資料、畫圖給他看或是用影像資料加強印象，都能夠幫助他了解。如果這些圖表資料能讓他帶回去，就更能增加許多了他與家人或其他人討論的機會。
在對談中，我們也需要經常檢查自己說話的「高度」：我們是以「成人對成人」的平等立場、還是「我高彼卑」的主導態度。我們是否接受到病人的訊息？病人的詞彙是否經過對話而改變了？他希望保持平等的立場與我們討論，或者他感到無助，希望我們主導決策就好。或者覺得我們太強勢，希望自己也能參予決策。
在對話中仔細聽出病人想談的事(patient’s agenda)，有時病人的重點和我們的著眼點(clinician’s agenda)並不相同。可以嘗試請他能列出一個「我所關心的事，是…」的清單；並且要聽出潛藏未明講的問題(Listen for buried questions)。尤其是在談話當中插進來的問題，常常就是對病人而言最重要的問題。如病人要主導話題，就讓他主導，然後試著把我們的議題與病人的議題混在一起。譬如：「我知道你擔心掉頭髮，我待會兒會告訴你，不過我先把化療的好處和缺點先告訴你...」

Step 5. Empathy：對病人的心情做適當的回應
前面提到，對病人「披露訊息」與「治療性對話」需要同時進行。
我們在檢查或醫療過程中獲得了大量的訊息，必需適當地讓病人知道，以便於病人以及家人能夠知道目前及時的變化，進而對未來有正確的期待。然而我們需要了解，這些訊息對病人而言，絕大部分都是壞消息！「生病」是壞消息，而「病改善了」仍然是壞消息，只是大的壞消息便成小的壞消息，顯得好一些；至於「你的病好了」或是「你可以出院了」只是勉強回到原點，但是同時仍然蹉跎了一週或一個月的歲月，錯過了一些事，不算是什麼好消息。
「我們所說的話，都是壞消息！所以我們一說話，病人就會失落！」或許我們需要有這種心理準備。既然都是壞消息，病人聽完我們的話就產生負面的情緒也就不足為奇了。
因此，當我們一次講一部分，確定他了解記住了的同時，自然需要確定他的情緒還好，能夠再接受下一部分的訊息。如果他因此產生了情緒，那就得要將「說明」的部份先停下來，協助他處理情緒，然後再繼續說明的工作。不然，我們的病人可能在某一點已經因為情緒高漲，腦中一片空白，而我們所說明的完全沒聽進去，(像是開頭所提到那位聽力受損女孩的媽媽)，白白浪費了我們說明的時間。
對於不是諮商專家的我們而言，能夠協助病人處理情緒的最佳法寶，是運用同理心幫他說清楚現在的情緒，在下一段會提到這樣可行的方法：「同理性的回應」。
就像前面切蛋糕的例子，第一次先切人家吃的下的一塊分給朋友；吃完了，問他：「好吃嗎？」他說：「好吃」；「還要嗎？」「我還要。」才再切一塊給他。再問一次：「好吃嗎？」、「好吃」，「還要嗎？」、「不要，我吃不下了。」「好我把蛋糕收起來，放在冰箱。你想吃的時候告訴我，我會再切一塊給你。」我們不只讓病人自己控制得到的訊息的量，也處理病人在得到訊息同時的所產生的情緒，也承諾病人我們會如同現在一樣，在他需要進一步訊息時提供他訊息，而且每一段訊息都是真的；如同我們不會為了保護朋友不要發胖，就給他一塊塗了奶油的保麗龍 -- 即使看起來都是白色的。


Step 6. Strategy：擬定治療及追蹤計畫
在說明與同理之後，結束會談之前，要規劃未來所要做的計畫。在計畫中，可以表現出我們了解病人的 problem list、表達我們對治療可以有彈性也會保持彈性，接著訂下治療計畫、並加以解釋，幫忙病人找到適當的自我調適方式並適時地加以肯定，最後幫病人找出其他支持資源。在結束之前，記得再做一次結語，約定後續動作。

二、同理性回應的方式
Dr. Buckman所提到表達同理心的過程，是先察覺到某種情緒已經出現(Identify the presence of an emotion)、找出情緒的由來(Identify the source of the emotion)、然後告訴他，你所感受到他這樣的情緒(Acknowledge the emotion)，甚至幫他說出他還沒說出的隱喻。
這樣的回應，歸納成三段話來表達：回應內容、回應情緒、絃外之音。

當你覺得遇到一個難以回應的情緒或是難以回答的問題，請不要急著回答！因為這些通常不是在理性理解的範圍，(不然我們不會感到難以回答)。我們可以將一句困難問題轉換成三段話來表達同理：
第一句話，回應內容。
我們可以重複關鍵字、用自己的話重述一次、或是描述他的行為。如果他說得冗長，還可以幫他摘要，然後說出來讓他自己聽到；同時我們也聽到第二次。

第二句話，回應情緒。
即便他的話或是行為讓我們難以回答，但是其背後的情緒多半時候我們是知道的；有時是因為自己有類似的人生經歷，更多時候是因為以前我們照顧過的病人或家人也曾有這樣的遭遇。醫生的問題，只是「愛在心裡口難開」，我們知道他的情緒，可是覺得說出來會不會沒有禮貌、會不會冒犯人家、會不會讓他更難過、而令我們更難以收拾。而且，我們的心理學知識實在太少，覺得沒有能力處理人家的情緒，還是請社工師來安撫他吧。
其實，幫他把情緒說出來，我們可以這麼說：「我看得出你○○○ (很生氣/很難過 /難以接受 /不甘心 /...)」、「我知道你會覺得○○○」、「你是不是覺得○○○」，然後同意他可以有這樣的情緒：「很多人/家人都會這樣覺得」，甚至進一步說「我想如果我是你，我也會想你這樣○○○」。(Normalize the emotion)

如果不會辭窮，請盡量用多一點字來描述情緒。(Validate the emotion)

有一次，加護病房中有一位十四歲少年因溺水而腦缺氧，導致重度昏迷，需要依賴呼吸器維生。他的媽媽要求會診婦產科，理由是希望能夠取出精液保存。會診的時候，我們坐下來談，這位離婚的單親媽媽告訴我意外的經過，以及這個兒子是多麼體貼、善體人意的寶貝。她在失望傷心之餘，已經有準備兒子不會醒過來，因此要求取精，以便將來可以找個女生來人工受孕。我對於在技術上的侷限以及倫理法律上疑義的說明，顯然無法說服這位母親。
「你真的很需要有一個人來取代他在你心中的地位喔，」母親點頭，「如果真的能夠這麼做，你會親自把這個「孫子」當成另一個孩子帶大...」她仍然不住地點頭，「當他又十四歲時，你會記得叫他不能去河邊...」她的頭不停地點而淚不停地流。我比著自己的胸口「好像這裡破了一個大洞，怎麼補也補不起來，是嗎？」她緊緊握著我的手「對！對！醫生，你怎麼知道？！」

我怎麼知道？其實只是運氣好。前一天在報紙副刊上讀到一篇離婚女性的短文，她提到離婚之初、感到生命的空洞、空虛，用這樣的一段文字：「感到胸中好像這裡破了一個大洞，怎麼補也補不起來」來形容，剛好供我轉述給她，幫她說出這說不清的感覺。而感覺 「好像這裡破了一個大洞，怎麼補也補不起來」18個字，其實也就是感到「虛空」或是「空虛」二字。但是18字的句子所描述的會比較精準些，而二個字描述的自然就顯得粗略，甚至是匠氣了。
在說出情緒之後，常常接著兩段話來強調我們接納這樣的情緒：「很多人(或家人)都會這樣覺得」認可他的情緒可以是普遍的現象，而不是因為他特別難以溝通或特別脆弱；「我想如果我是你，我也會○○○」進一步接納他的情緒，而且表明我也會是跟你一樣的凡人。

第三句話，絃外之音
當我們重述一次他的話，說出話中的情緒而且允許他這麼覺得，我們常常能夠感受到：「其實他還想說的是......」。這就是絃外之音。就像是咀嚼過他的話，才細細品嘗出話中的滋味。既然我們感受到了他想說的下一句話，就再幫他說出來吧！而這樣的話常常能夠觸動他的情緒，甚至落淚；如果真的如此，就是同理出他的心情。這時我們如同抄到一個捷徑，可以進到原本隱藏的密室，接近他真正擔憂的事情。
有時候，說完前兩段話，下一句話仍然「浮不出來」。這時我們可以想像一個情境：「如果不是陷在這個困境中，他應該會……。」這常常就會是下一句沒說出來的話。
如果在我們咀嚼他的話之後沒有自然嚐出味道，就套用這一個公式吧。

表2. 同理性的回應
同理性的回應(結構式的語言)：
遇到難以回答的困難問題：不要急著回答！
將一句困難問題轉換成三段話同理：
 回應內容(重複關鍵字、用自己的話重述一次、描述他的行為)
 回應情緒：說出他沒說出的情緒(盡量用多一點字來描述)
我知道你會覺得XXX / 你是不是覺得 XXX
很多 人/家人 都會這樣覺得
我想如果我是你，我也會xxx
 絃外之音：(如果不是這個困境，你應該會是…)

[案例]
78歲男性、右腎移形細胞癌，將近二個月前診斷時已經是晚期的癌症。接受根除性腎臟切除後，原本計畫追加術後化學治療；但一個多月以來因反覆發燒且病況不佳而一再延遲，目前為終日臥床(ECOG=3~4)。
兒子一再問 : 可不可以儘快打化療。
雖然照顧的醫師一再說明老先生的病況不宜化療，兒子卻又問了第十次：「醫生，可不可以趕快給他打化療！」
於是醫師會診血液腫瘤科的醫師，希望藉另一個團隊的專家來說明目前的確不適合化療；同時也會診緩和醫療的醫師，來討論進一步醫療照顧的方向。
我前往訪視時，血液腫瘤科的A醫師剛好與這對父子談過，我們常一起討論醫病溝通的經驗，於是他分享剛剛會談的情況。A醫師告訴我兒子的確蠻著急的；在他仔細解釋化療可能的療效(成功的機會很小)與風險(很大)之後，兒子仍然希望父親早一點可以化療。儘管知道父親病況不佳，化療在此時的風險太大，但是兒子仍期待早一點控制這個惡疾。會談最後，A醫師做了這樣的結論，希望爭取兒子的認同：「今天如果他是我爸爸，我也會決定不化療的。」
我問A醫師，結果兒子的反應如何？A醫師說兒子還是在猶豫。

A醫師用到「如果他是我爸爸」的語句，可是接著的話「我也會決定不化療的」仍然是一個忠告建議。於是我試著從另一個方向著手。

在自我介紹之後，我讓兒子告訴我就醫的過程。在其中他談到父親不願就醫的固執、自己在外工作對父親健康的輕忽、前面醫院正確診斷的延遲，也談到術後恢復的不順利，與眼前工作、家庭、醫院多頭忙碌的困窘。
我先同理看看吧。
「我想你一定很著急想要趕快讓爸爸可以打化療」
(把他的話重述一次)
「你說覺得自己不夠警覺，會責怪自己。」
(把他的情緒-自責-說給他自己聽)
「你很想盡兒子保護他的責任，幫他做一個最好的決定」
(沒說出的下一句話)
「真的很捨不得看到爸爸這樣受苦」
(另一個情緒-心疼父親)
「很多的家人都會像你這樣覺得徬徨，不知怎樣決定最好；如果他是我爸爸，我可能也會像你這樣徬徨」。(認可與接納他的情緒)
「不過，醫生現在對於是否化療的說明和建議，你的想法會是怎樣？」
(再請他回到現實層面作決定)
三、同理性回應的時機

我們難免會覺得在忙碌的臨床工作中，怎麼有這麼多時間把簡單一句能回答問題都變成三段話或五句話才能說出來；如果什麼話都要同理，那麼我們時間哪裡夠用！
不是每一句話都要同理。
如果我們聽起來，說話的病人或家人是在問問題，想要知道關於疾病的、生理層面的知識，很明顯的是屬於理性層面的，而且說話的人聽不出有負面的情緒，那麼我們就提供訊息就可以了(factual response)：對現狀做說明解釋、對未來作忠告建議。
當然，有時候我們覺得他應該原本就知道答案，也可以明知故問，讓他自己說出答案來。這稱為「策略性提問(Strategy questions)」, 可以幫助病人或家人更相信他們自己所說出的答案，並且了解他們自己可以解決眼前的問題。(9)

然而，如果說話的病人或家人很明顯地是帶有情緒的、或是對他的信仰、價值觀、或人生意義產生質疑、對醫療處置上提出不合理的要求或不合理的拒絕治療、已經回答了n次還在問的問題，常常就隱含著沒說出口的問題(unspoken question)。這時，我們首先要做的，是壓抑我們想要「回答」的衝動！
如果我們約略知道背後可能的問題，我們就可以運用同理性的語言，幫他說清楚他的情緒。如果同理到了，猜中了，就像在溝通的地圖上抄到捷徑；反之，就再提問或是再同理一次。
如果這個沒頭沒腦的問題，完全無法了解，那我們就用開放式的問句：「可不可以告訴我，你為什麼這麼生氣？」、「為什麼你會這麼問？」因為沒有範圍，看看會得到什麼樣的回答，好讓我們知道個方向。

例如：家人問：醫生，是不是可以繼續打化療？
直接回答是：他現在太虛弱，每天下床的時間已經非常有限，這樣體力不好的情況下，即是勉強打化療效果不好，但是危險性卻很大。
明知故問是：可不可以先告訴我，這幾次化療下來，你有沒有注意到他哪些地方變得比較好，而哪些地方反而更不好了？
同理性的回應是：你會擔心接下來的化療？擔心沒有趕快打腫瘤會不會又長大，但是是不是也擔心他能不能受得了？
開放式的問句是：你這麼問是在擔心什麼嗎？(ps. 如果問：「你怎麼會這麼問？」好像帶了一些批判、挑戰的意味。所以要小心問句變成質疑。)


表3. 同理性回應的時機


回答或是回應：
生理層面、理性層面：
提供答案 (factual response)
明知故問 (Strategy questions)
情緒層面、靈性層面、不合理的要求或拒絕治療、已經回答了n次的問題：
忍住！不要馬上回答或建議！！
Þ是否有unspoken question?
如果隱約知道：給予同理反應 (Empathic response)
如果完全不清楚：開放性問句(Open Question)

四、同理性回應的三明治結構
在前一段中，我們先判斷是否馬上回答、或是先給予同理。如果有實際需要說明的地方，仍然可以在同理之後再接著說。但是，我們的所說明的內容對病人或家人而言畢竟還是一種失落；所以說明完，接著再同理一下。這就是「同理-說明¬-再同理」的三明治結構。這對於社會心理的專業人員是一種常識，但是對於醫護人員常常是一種全新的體驗。

表4. 「同理-說明¬-再同理」的三明治結構\
三段話同理：
 回應內容(重複關鍵字、用自己的話重述一次、描述他的行為)
 回應情緒(你會覺得... ，很多人也會...，如果我是你我也會...)
 絃外之音(如果不是這個困境，應該會…)
說明
再同理(說出他聽完說明的心情)

[案例]
有個週日下午，婦科急診來了一位16 歲女生。她有一個診斷稱為「陰道閉鎖」，就是陰道上下兩端在胚胎發育中沒有貫通，留下一個肉質的隔膜，因而造成初經不來而診斷。她在二年之間在外院接受過三次手術，但是近六個月因為不願回診、不願繼續使用擴張器具，結果傷口重新癒合閉鎖、上端陰道蓄膿、發燒，因此被父母帶到急診來。
值急診的同事與我討論這位病人的決策。雖然處理並不困難，只要在適當的麻醉之下讓病人睡著，我們只要在癒合的隔膜傷口上再畫個X型的切口就行了；但是因為空腹時間不夠，當天要上麻藥會有困難。於是我們和父母商量，考慮是否當天以局部麻醉方式，雖然病人清醒但是不會痛的情形下很快地完成手術。
首先，我讓爸爸告訴我先前就醫過程。接著爸爸抱怨說：「我常常跟她說一定要有恆心、要配合回診、以後才能好。她就是怕痛，每次都找一些理由不願回去看醫生。結果你看，果然就後合起來了！她就是不願意好好配合、怎麼說也說不聽。」

爸爸說得很清楚，想必在家裡常常對病人碎碎念，而病人應該也是聽膩了。也就是說，不能配合醫囑不是因為「知識的缺乏」，而是不願意配合。我站在推床旁，看著這個大孩子，開始練習「同理-說明¬-再同理」。
在我腦中首先浮現的，是關於這個疾病該再說明、教育她的知識：「在家中持續使用擴張器、定期回診、要配合否則功虧一簣，...」，但是不能先說，要忍下來。我先說：「你不想回去看，是不是每次都讓你很痛不舒服？」 (重述她的行為、情緒)，「想到要回診就害怕、不喜歡被這樣檢查，覺得丟臉、很麻煩吧？！」(說出情緒)，「你是不是會覺得爲什麼我不能像朋友一樣月經正常！」(說出下一句話)
我可以感受到：十幾歲的女孩，一定很不喜歡躺上婦科檢查台。「持續定期追蹤」這件事對她而言很難以接受吧？心裡會怨吧？說到這裡，就看到她流下兩行淚，令我感到震撼：隱約可以知道這兩年之中大人們都沒有體諒到她的情緒，今天就把這兩年中大人們應該說的話，一次還給她。
幫她擦去淚滴的同時，保持一小段時間的靜默。
接著該說明的內容就可以上來：「可是，你的情況現在是...，你應該...」持續、回診、否則功虧一簣等等一開始就想說明的內容，再一一說完。
接著再同理一次：「我們希望你將來能有和你朋友一樣的生活，現在你要辛苦一點。」
在對話中我有意說了兩次「和你朋友一樣」作為治療目標的參考值。因為「和同儕一樣」是青少年所想要認同的對象，而「我們」是「大人們」，強加給她的意見是她很可能不想聽的。
接著我做了一個決定，建議當天不做這個小手術。既然已經蓄膿、發燒，先以抗生素治療；午夜後空腹，次日早上，我要讓她在上好麻醉的狀況下，再「架腳」接受這次手術。我希望這次手術不會再加深一次她的心理創傷。

在這次經驗之後，我列了一個表，作為練習的指引與紀錄的格式：

(以下還有更多內容及表格，礙於無名小站的規格無法將表格呈現在此網誌，欲知進一步的內容，請洽曉峰或是JF)