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黃達夫 2002.11.18,自由時報自由廣場

自從健保開辦以來，每過一陣子「藥價黑洞」就會成為熱門的新聞議題。
近日，衛生署前署長李明亮在回應徐中雄委員的指控時說，「傳統上，我國之服務業不收服務費用，只收材料費，榮保時代亦同樣以藥價差補貼醫療專業服務費之不足，換言之，藥價差本身其實導因於醫療費用，支付結構之不夠健全，造成醫療院所仰賴藥品利潤貼補專業服務，導正健保支付結構，政府責無旁貸」。
沈富雄委員也說「如果民眾不允許醫院從藥品價差中獲得利潤，就必須從其他沒給夠醫院的部份還給醫院，諸如現在健保不給付護理費，所謂的護理費是從病房費中扣的」。
李前署長與沈委員 兩位，都準確的點出了健保問題的癥結所在。
事實上在健保開辦以前，關心國內醫療人士對於公、勞保制度的缺失以及其所引起的弊端其實都心知肚明。而全民健保的實施原本是一個修正過去錯誤，重新出發的契機。但是，令人扼腕的是，前政府卻為了選票的考量而在尚未做好完整的規劃時，沿襲舊制，提前匆促開辦，而錯失了痛改前非的良機。

在這個高唱知識經濟的世紀 ，國人都意識到「智慧財產權」的重要性，並體認到卓越人才才是最重要的資產的道理。然而，當前健保支付制度最大的謬誤是，它在整個制度設計的思維上，完全沒有了解到醫療的核心「價值」是「專業的智慧」。在醫療領域，決定任何用藥、檢驗與治療是否必要，過程是否安全，結果是否有效的關鍵，在於專業智慧的高下，藥物或儀器如果使用不當或缺乏品質監控，不但對病人毫無好處，還可能造成傷害。但是，很不幸的，目前健保制度的設計卻只計算到有形物質如藥物和儀器設備的使用費，而完全忽視了專業人員心力、腦力與時間的投入， 也就是缺乏醫師服務費、藥師服務費、護理服務費、技術師服務費等專業費用的給付。
既然健保的設計又是「論量計酬」，醫院在缺乏人事經費的收入來源時，就以增加門診量、用藥量、檢驗量甚至不必要的手術等不當作業去求取補償，才會造成國內藥費支出佔醫療總費用比率全世界第一高的結果。而從幾年前衛生署所做的研究也發現國內電腦斷層掃描的使用頻率居然是美國的八倍，可推想國內檢驗量之全球排名也應不遑多讓。

說明白點，「專業智慧」在健保制度下是「不值錢」的東西。

國內醫院的管理者也就根據這個事實來規劃它的經營策略。結果，「績效支薪」制度就成為國內醫院管理的最高原則。
但是，我們都知道國內醫療專業人員是社會的高層知識份子，根據馬斯洛（Abraham Maslow）提出人性五大需求層次的理論，闡明在人類社會中靈性的昇華或腐化取決於制度的設計。對於醫療專業人員而言，他們的需求應不止於溫飽而是更高層次的自尊和自我實現。他們所渴求的工作環境應該是激勵內在動機的場所及發揮潛能的舞台。然而，很不幸的，在健保制度藐視「專業智慧」，以及「績效支薪制度」踐踏人性尊嚴的雙重打擊下，就難怪醫師自暴自棄，出賣靈魂以名利的擁有來麻醉自己「上不著天，下不著地的不踏實感」（侯文詠語）。

我不禁想問，在健保實施八年以後，台灣還剩多少快樂的醫師呢？

（作者黃達夫╱和信治癌中心醫院院長）